Հոկտեմբերի 1-ից կգործի սոցփաթեթով անվճար բուժօգնություն ստանալու նոր կարգը. ԱՆ

Հոկտեմբերի 1-ից կգործի սոցիալական փաթեթի շահառուների պետության կողմից երաշխավորված անվճար և արտոնյալ պայմաններով բժշկական օգնություն և սպասարկում  ստանալու նոր կարգը:

Հրապարակում ենք այդ առթիվ շահառուների կողմից առավել հաճախ տրվող հարցերն իրենց պատասխաններով

–Պայմանագրի շրջանակներում բժշկական օգնություն ստանալու համար ի՞նչ փաստաթղթեր է հարկավոր ներկայացնել բժշկական կազմակերպություն:

-Անհրաժեշտ է ներկայացնել Ձեր անձը հաստատող փաստաթուղթը, իսկ 2018թ. հունվարի 1-ից՝ նույնականացման քարտը:

–Որտե՞ղ կարող եմ անցնել կանխարգելիչ բժշկական քննություն:

-Պարտադիր կանխարգելիչ բժշկական քննություն կարող եք անցնել ՀՀ առողջապահության նախարարի կողմից հաստատված ցանկում  (http://moh.am/uploads/2621havelvac.pdf) ընդգրկված ցանկացած բժշկական կազմակերպությունում, այդ թվում` նաև հիվանդանոցային:

–Ի՞նչ է նշանակում կանխարգելիչ բժշկական քննության պարտադիր պայման լինելը:

-Կանխարգելիչ բժշկական քննությունն անցնելը սոցիալական փաթեթի շահառուների համար պարտադիր է: Կանխարգելիչ բժշկական քննություն անցնելն ակտիվացնում է սոցիալական փաթեթով նախատեսված ծառայությունները տվյալ և հաջորդ տարվա համար:

–Եթե չեմ հասցրել անցնել կանխարգելիչ բժշկական քննություն, և առաջացել է անհետաձգելի բուժօգնություն ստանալու անհրաժեշտություն, բուժծառայությունները կտրամադրվե՞ն թե ոչ:

-Այո, Շահառուն իրավունք ունի առողջապահական փաթեթից (առողջության ապահովագրությունից) օգտվելու՝ անկախ բժշկական քննություն անցած լինելու հանգամանքից:

ՀՀ կառավարության 2012 թվականի դեկտեմբերի 27-ի N 1691-Ն^[1] որոշման համաձայն՝ կանխարգելիչ բժշկական քննություն անցնելն ազդում է միայն սոցիալական փաթեթով նախատեսված հետևյալ ծառայությունների վրա՝

• հանգստի ապահովում` ՀՀ-ում և ԼՂՀ-ում,
• հիփոթեքային վարկի ամսական վճարի մարում,
• ուսման վճար,
• ի լրումն առողջապահական փաթեթի՝ առողջության ապահովագրության լրացուցիչ ծառայությունների փաթեթի ձեռքբերում:

  –Եթե մինչև 2017թ. հոկտեմբերի 1-ն արդեն անցել եմ կանխարգելիչ բժշկական քննություն, հիմա նորի՞ց պետք էանցնեմ այն:

  -Ոչ, Դուք պարտադիր կանխարգելիչ բժշկական քննություն անցնելու Ձեր պարտավորությունը կատարել եք: Օրացուցային տարվա ընթացքում (հունվարի 1-ից մինչև դեկտեմբերի 31-ը) սոցիալական փաթեթիշրջանակներում Դուք կարող եք միայն մեկ անգամ անցնել կանխարգելիչ բժշկական քննություն: Ընդ որում, եթեԴուք կանխարգելիչ բժշկական քննություն անցել եք տարվա երկրորդ կեսին, ապա հաջորդը կարող եք անցնելոչ շուտ, քան վեց ամիս անց:

  –Պե՞տք է զանգահարել ապահովագրական ընկերություն մինչև բժշկին դիմելը։

  -Այո, եթե Շահառուն ցանկանում է ստանալ Պայմանագրով նախատեսված ծառայություններն, ապա անհրաժեշտ է զանգահարել ապահովագրական ընկերության շուրջօրյա հեռախոսահամարով:

  Սակայն, եթե, օրինակ, որոշակի գանգատով դիմում եք բժշկի ամբուլատոր խորհրդատվություն ստանալու համար, ապա այդ դեպքում ապահովագրական ընկերությանը զանգահարելու անհրաժեշտություն չկա, քանի որ ամբուլատոր բուժօգնությունը (բացառությամբ հատուկ և դժվարամատչելի հետազոտությունների) ապահովագրության պայմանագրով չի տրամադրվում:

  – Ի՞նչ կարգով է իրականացվում Շահառուին ցուցաբերված բժշկական օգնության դիմաց վճարումը: Կարո՞ղ եմ արդյոք վճարովի հիմունքներով բուժում ստանալուց հետո իմ կողմից կատարված վճարումների ՀԴՄ կտրոնները ներկայացնել ապահովագրական ընկերությանը՝ ծախսերի փոխհատուցում ստանալու համար:

-Շահառուին ցուցաբերված բժշկական օգնության դիմաց հատուցումն իրականացվում է անմիջապես բժշկական կազմակերպությանը համապատասխան գումարներ վճարելու միջոցով:

ՀՀ կառավարության որոշման և ապահովագրության պայմանագրի համաձայն՝ ապահովագրական ընկերությունը Շահառուի կողմից կատարված բուժօգնության ծախսերի համար Շահառուին ուղղակի հատուցում չի կարող իրականացնել:

-Պայմանագրով ատամնաբուժական ծառայությունները հատուցվու՞մ են, թե ոչ:

Ոչ, ապահովագրության պայմանագրով ատամնաբուժական ծառայությունները չեն հատուցվում:

–Արդյո՞ք ամբուլատոր դեղորայքի գծով ծախսերը ընդգրկված են ապահովագրական ծածկույթում:

–Ոչ, ապահովագրության պայմանագրով ամբուլատոր դեղորայքը չի հատուցվում:

–Արդյո՞ք հատուցում նախատեսվում է ակնաբուժական ծառայությունների, ինչպես նաև ակնոցների, կոնտակտային լինզաների ձեռքբերման համար:

–Ակնաբուժական ծառայությունների մասով տրամադրվում են միայն հիվանդանոցային պայմաններում իրականացվող աչքի վիրահատությունները: Ակնոցների, ապակիների, կոնտակտային լինզաների մասով ապահովագրության պայմանագրով հատուցում չի նախատեսվում:

–Հատուցվու՞մ է, արդյոք, քթի միջնապատի վիրահատությունը:

–Այո, քթի միջնապատի վիրահատությունը ներառված է ապահովագրական ծածկույթում: Չեն հատուցվում քթի այն վիրահատությունները, որոնք կատարվում են կոսմետիկ և/կամ էսթետիկ նպատակներով:

–Հատուցվու՞մ է, արդյոք, նշիկների հեռացման վիրահատական միջամտությունը (տոնզիլէկտոմիա):

–Այո, նշիկների հետ կապված ցանկացած վիրահատական միջամտություն ներառված է ապահովագրական ծածկույթում:

–Եթե շտապօգնություն ենք կանչում, հատուցվու՞մ է:

–Համաձայն ՀՀ կառավարության 2004 թ. մարտի 4-ի N 318-Ն որոշման[2]՝ շտապօգնության ծառայություններն անվճար են, հետևաբար դրանց մասով ապահովագրության պայմանագրով հատուցում չի նախատեսվում:

-Հատուցվու՞մ է, արդյոք, հղիության վարումը և ծննդաբերությունը:

–Համաձայն ՀՀ կառավարության 2004թ. մարտի 4-ի N 318-Ն որոշման՝ հղիության վարման և ծննդաբերության հետ կպված ծառայություններն անվճար են, հետևաբար դրանց մասով ապահովագրության պայմանագրով հատուցում չի նախատեսվում:

–Ապահովագրության պայմանագրով ներառվու՞մ է, արդյոք, արտահիվանդանոցային (ամբուլատոր) բժշկական օգնությունը, ներառյալ` խորհրդատվությունները և ախտորոշիչ հետազոտությունները:

–Ապահովագրության պայմանագրով արտահիվանդանոցային ծառայություններից ներառված են միայն.

• վնասվածքների առաջնային բուժօգնությունը,
• հատուկ և դժվարամատչելի ախտորոշիչ հետազոտությունները:

Արտահիվանդանոցային մյուս ծառայությունները ներառված չեն Պայմանագրում:

Սոցիալական փաթեթի և ապահովագրության պայմանագրի շրջանակներից դուրս Դուք կարող եք անվճար ստանալ արտահիվանդանոցային ծառայություններ Ձեզ սպասարկող ամբուլատոր-պոլիկլինիկական բժշկական կազմակերպությունում ՀՀ կառավարության 2004թ. մարտի 4-ի N 318-Ն որոշմամբ սահմանված կարգով: Մանրամասների համար կարող եք դիմել Ձեր տեղամասային ամբուլատոր-պոլիկլինիկական կազմակերպություն կամ զանգահարել ՀՀ առողջապահության նախարարության թեժ գիծ +374 10 52-88-72 և 8003 հեռախոսահամարներով:

–Կարո՞ղ եմ, արդյոք, ապահովագրության պայմանագրի շրջանակներում օգտվել ֆիզիոթերապևտիկ միջոցառումներից և բուժումից կամ ենթարկվել պլաստիկ վիրահատության:

-Ոչ, Դուք չեք կարող օգտվել ֆիզիոթերապևտիկ միջոցառումներից և բուժումից կամ ենթարկվել պլաստիկ վիրահատության, քանի որ նշված ծառայությունները ներառված չեն ապահովագրական ծածկույթում:

–Արդյո՞ք, հիվանդանոցային բուժման ընթացքում կատարվող լաբորատոր–գործիքային ախտորոշիչ հետազոտությունները տրամադրվում են պայմանագրով:

-Եթե Ձեր հիվանդանոցային բուժօգնությունը ներառված է պայմանագրում, ապա հիվանդանոցային բուժման ընթացքում իրականացվող լաբորատոր-գործիքային բոլոր հետազոտությունները ներառված են բուժման արժեքի մեջ, և Դուք որևէ վճարումներ չեք կատարում դրանց համար:

–Ապահովագրության պայմանագրով կարո՞ղ եմ բժշկական օգնություն ստանալ չարորակ նորագոյացությունների կապակցությամբ:

-Ապահովագրության պայմանագրով հատուցվում են չարորակ նորագոյացությունների միայն վիրահատական և ճառագայթային բուժումները:

–Ապահովագրության պայմանագրով կարո՞ղ եմ հիվանդանոցում բժշկական օգնություն ստանալ ողնաշարի հիվանդությունների կապակցությամբ:

–Ողնաշարի, ինչպես նաև միջողային սկավառակների (դիսկերի գրիժաների և պրոթրուզիաներ) վիրահատական միջամտությունները հատուցվում են, իսկ ողնաշարի միջողային սկավառակների ախտահարումների, ողնաշարի դեգեներատիվ դիստրոֆիկ փոփոխությունների (պրոթրուզիաներ, ճողվածքներ և այլն), կեցվածքի խախտման շեղումների, սկոլիոզի, կիֆոզի, լորդոզի, օստեոխոնդրոզի ոչ վիրահատական բուժօգնությունը պայմանագրով ենթակա չէ հատուցման: Սակայն, վերը թվարկվածների կապակցությամբ բժշկի ցուցմամբ նշանակված հատուկ և դժվարամատչելի ախտորոշիչ հետազոտությունները հատուցվում են ապահովագրության պայմանագրով:

–Արդյոք, կարո՞ղ եմ բժշկական օգնություն ստանալ քրոնիկ հիվանդությունների  կապակցությամբ:

–Քրոնիկ հիվանդությունների ոչ վիրահատական բուժումը (օրինակ՝ ռևմատոիդ արթրիտ, շաքարային դիաբետ, քրոնիկ գաստրիտ, քրոնիկ խոլեցիստիտ, թոքերի էմֆիզեմա, հիպերտոնիկ հիվանդություն, բրոնխիալ ասթմա, սրտի իշեմիկ հիվանդություն, զարկերակային հիպերտոնիա և այլն) ապահովագրության պայմանագրով չի հատուցվում՝ բացառությամբ կյանքին վտանգ սպառնացող սրացումների/բարդությունների անհետաձգելի հիվանդանոցային բուժման:

–Կարո՞ղ է, արդյոք, մերժվել ծառայության տրամադրումն այն հիմնավորմամբ, որ հիվանդությունը քրոնիկ է, եթե ես առաջին անգամ եմ հիվանդացել և նախկինում  առողջական խնդրով բժշկի չեմ դիմել։

–Այո, նման դեպքեր հնարավոր են, քանի որ հիվանդությունը հենց առաջին ախտորոշման ժամանակ կարող է որակվել որպես քրոնիկ:

–Հիվանդասենյակի գծով ծախսերը հատուցվու՞մ են ապահովագրական ընկերության կողմից:

-Այո, ստացիոնար բուժման ընթացքում հիվանդի՝ ընդհանուր հիվանդասենյակում գտնվելու ծախսերը ներառված են բուժման արժեքի մեջ, հետևաբար Շահառուն դրա համար չի վճարում:

Եթե Շահառուն հրաժարվում է ընդհանուր հիմունքներով իրեն հատկացվող հիվանդասենյակից և ցանկանում է օգտվել առանձացված կամ լրացուցիչ հարմարություններով հիվանդասենյակից, ապա դրա համար Շահառուն պետք է վճարի սեփական միջոցների հաշվին (ապահովագրական ընկերությունը չի հատուցում այդ ծախսը):

–Եթե Շահառուն սուր վիճակում դիմել է հիվանդանոց (օրինակ՝ ինսուլտ, սրտամկանի ինֆարկտ և այլն), արդյոք կարո՞ղ է բուժօգնություն ստանալ ապահովագրության պայմանագրի շրջանակներում:

-Այո, Շահառուին անհետաձգելի հիվանդանոցային բուժում պահանջող և/կամ սուր վիճակներում ցուցաբերված հիվանդանոցային բժշկական օգնությունը ներառված է ապահովագրության պայմանագրի ծածկույթում:

–Արդյո՞ք, սահմանված է Շահառուին ցուցաբերված բժշկական օգնության դիմաց հատուցման տարեկան առավելագույն գումար (ապահովագրական գումար):

-Ապահովագրության պայմանագրով Շահառուին ցուցաբերվող բժշկական օգնության գծով տարեկան ընդհանուր կարող է առավելագույնը վճարվել 10 մլն ՀՀ դրամ:

–Ինչպե՞ս կարող եմ ստանալ անհրաժեշտ տեղեկատվություն և լրացուցիչ պարզաբանումներ ապահովագրության պայմանագրի շրջանակներում հատուցվող կամ չհատուցվող ծառայությունների և այլ հարցերի վերաբերյալ:

-Հարցերի և պարզաբանումների համար կարող եք դիմել Ձեզ սպասարկող ապահովագրական ընկերության  կապի հետևյալ միջոցներով` հեռախոս, էլ. փոստ:

-Ու՞մ կարող եմ դիմել բողոքների դեպքում:

-Բողոքների դեպքում կարող եք զանգահարել ապահովագրական ընկերության շուրջօրյա գործող հեռախոսահամարով, ինչպես նաև կարող եք գրավոր դիմում ներկայացնել ապահովագրական ընկերությանը: Ապահովագրական ընկերությունը 10 աշխատանքային օրվա ընթացքում գրավոր կպատասխանի Ձեր բողոքին:

Սահմանված ժամկետում պատասխանը չստանալու կամ ապահովագրական ընկերությանը պատասխանը Ձեզ չբավարարելու դեպքում Դուք իրավունք ունեք դիմելու Ֆինանսական համակարգի հաշտարարին: Ֆինանսական համակարգի հաշտարարին դիմելով` Դուք ոչինչ չեք կորցնում, քանի որ Հաշտարարի ծառայություններն անվճար են, պահանջի քննության գործընթացը պարզ է և կարճ: Գործի քննության ընթացքում չկա իրավապաշտպանի անհրաժեշտություն, և ապահովվում է տեղեկատվության գաղտնիություն: Հաշտարարի որոշումը Ձեզ համար պարտադիր է միայն այն դեպքում, երբ համաձայն եք դրա հետ: Իսկ եթե համաձայն չեք Հաշտարարի որոշման հետ, Դուք կարող եք Ձեր պահանջը ներկայացնել նաև դատարան: Ֆինանսական համակարգի հաշտարարի գրասենյակի տվյալներն են`

ՀՀ, 0010 ք. Երևան, Մ. Խորենացի փողոց 15

«Էլիտ Պլազա» բիզնես կենտրոն, 7-րդ հարկ

Հեռախոս` (+ 374 60) 70-11-11

Ինտերնետային էջ՝ www.fsm.am

Էլ. փոստ` [email protected]

-Հնարավո՞ր է փոխել ապահովագրական ընկերությունը:

–Ապահովագրության պայմանագրի գործողության ընթացքում փաթեթով նախատեսված ծառայությունների ստացման համար առնվազն մեկ անգամ դիմած Շահառուն իրավունք ունի գրավոր դիմելու Հայաստանի Հանրա­պետության առողջա­պահության նախարարություն՝ պահանջելով հաջորդ տարվա համար բացառել նույն ապահովագրական ընկերության հաճախորդը լինելու հնարավորությունը: Դիմումը ներկայացրած Շահառուն հաջորդ տարի պատահականության սկզբունքով կապահովագրվի Ծրագրին մասնակցող մեկ այլ ապահովագրական ընկերությունում: